HSS Manuale Ch, lesioni cutanee artrite.

HSS Manuale Ch, lesioni cutanee artrite.

Dal manuale HSS di Reumatologia e ambulatoriali ortopedici Disorders

Joseph A. Markenson, MD
Medico curante, Hospital for Special Surgery
Professore di Medicina Clinica, Weill Cornell Medical College
Assistere Medico, Dipartimento di Medicina, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Petros Efthimiou, MD
Reumatologia Fellow
Hospital for Special Surgery

PUNTI CHIAVE

  • Artrite psoriasica (PSA) è una artropatia infiammatoria cronica delle articolazioni periferiche e scheletro assiale, che si verificano in un sottogruppo di pazienti con psoriasi.
  • Artrite potrebbe precedere la pelle lesione psoriasica nel 13-17% dei casi.
  • L’estensione della malattia della pelle non generalmente parallela attività di artrite.
  • reperti radiografici considerati “classico” per PSA includono asimmetrica DIP erosione articolare e anchilosi, la deformità “matita-in-cup” e il riassorbimento dei ciuffi falangi, e periostite “soffice”.
  • Psoriasica segue un corso moderato che colpisce alcune articolazioni. Tuttavia, nel 20% dei casi si evolve in una artrite debilitante distruttiva.
  • Il moderno paradigma di trattamento è un trattamento aggressivo precoce con DMARD volte a nessuna evidenza di stato della malattia al fine di evitare il danno articolare.
  • INTRODUZIONE

    L’artrite psoriasica (PSA) è una artropatia infiammatoria cronica delle articolazioni periferiche e scheletro assiale, che si verificano nel 7-42% dei pazienti con psoriasi, che colpisce 1- 3% della popolazione generale.

  • Psoriasi solito appare dal secondo al terzo decenni, ma l’insorgenza di artrite associata è solitamente ritardato di due decenni. Tuttavia, 13-17% dei pazienti con artrite psoriasica presenterà con sintomi articolari prima della comparsa di lesioni cutanee, rendendo la diagnosi un po ‘difficile. Mentre malattia della pelle è un marcatore diagnostico utile per PSA, la sua estensione non parallelo l’attività di artrite.
  • entesopatia o infiammazione nei siti in cui tendini e legamenti si attaccano all’osso è una caratteristica segno distintivo di PSA. Il enthesis, composto fibrocartilagine e collagene di tipo II, è una struttura altamente vascolare finalizzata ad assorbire e dissipare sollecitazioni meccaniche e sembra essere l’obiettivo primario in AP.
  • eziopatogenesi

    1. La patogenesi di PSA rimane sconosciuto. Ci sono prove di processi immunologici distinti che causano la pelle persistente e l’infiammazione sinoviale che non sono condivisi con artrite reumatoide. Una predominanza di clonale espansi linfociti T CD8 + sia in pelle e tessuto sinoviale, suggerisce la presenza di un antigene scatenante.
    1. Il pattern di citochine pro-infiammatorie (TNF-a, IL-1, IL-6 e IL-8), espressa in psoriasica liquido sinoviale e espianti chirurgici, è simile a RA, con citochine espresse in livelli ancora più elevati. Elevati livelli di TNF-a si trovano nella psoriasi a placche psoriasiche e la pelle non coinvolti allo stesso modo.
    2. L’angiogenesi si ritiene di svolgere un ruolo chiave nella fisiopatologia del PSA sinovite ed è controllato da fattori di crescita, come fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF) e angiopoietine Ang-1 e Ang-2, che a sua volta può essere controllato da citochine, come TNF un.
    3. precursori degli osteoclasti si trovano in grande quantità nel sangue di pazienti con artrite psoriasica e probabilmente partecipare allo sviluppo del danno articolare. Inoltre, ha segnato upregulation del RANKL osteoclastogenesi enhancer e bassa espressione del suo antagonista naturale osteoprotegerina (OPG) sono stati rilevati nei tessuti sinoviali psoriasica.
  • I fattori genetici giocano un ruolo importante. Parenti di primo grado di pazienti con artrite psoriasica hanno un rischio del 40-50% di sviluppare la malattia. La concordanza tra gemelli monozigoti è alta (70%) rispetto al RA (30%). HLA-B27 è stato chiaramente associato alla malattia assiale e HLA DR4 con coinvolgimento poliarticolare periferica artrite psoriasica. CARD15 è il primo gene non-MHC recentemente associata con PSA.
  • Agenti infettivi sono stati a lungo sospettati di agire come trigger di malattia
  • Psoriasi e PSA tendono ad essere più aggressivo in HIV pazienti infetti, anche se l’incidenza della psoriasi in questi pazienti non è maggiore rispetto alla popolazione generale. geni HLA associati (HLA BW38, BW39, e CW6) si trovano in frequenza simile a quello osservato nei pazienti non infetti da HIV con PSA. Questo è in contrasto con HIV associati ReA, dove la frequenza di HLA B27 può essere superiore al 75%.
  • Una storia di trauma spesso precede la diagnosi di artrite psoriasica, suggerendo la presenza di un possibile fenomeno di “interno” Koebner (la comparsa della psoriasi in siti di lesioni cutanee traumatica).
  • PREVALENZA

    studi epidemiologici basati sulla comunità recenti hanno suggerito un tasso di incidenza di circa il 6 / 100.000 all’anno e una prevalenza di 1/1000. Il maschio: femmina rapporto è di 1: 1. e il picco di incidenza verificato a 45-54 anni.

    MANIFESTAZIONI CLINICHE

    1. Tipicamente, i pazienti presentano dolore e rigidità delle articolazioni colpite, che tendono ad essere meno tenero di articolazioni colpite in RA. Rigidità mattutina di più di 30 minuti è visto in superiore al 50% dei pazienti.
  • Cinque modelli distinti di PSA sono riconosciuti:
    1. Oligoarticolare (quattro o meno articolazioni infiammate) malattia che costituisce il 70% di tutti i casi di artrite psoriasica, è tipicamente asimmetrica e colpisce alcuni interfalangea distale sparsi (DIP), interfalangea prossimale (PIP), e metacarpo (MCP) articolazioni, ginocchia, caviglie e piedi. Questi sono spesso in associazione con dattilite, si manifesta con gonfiore diffuso di una o più dita e dei piedi in una configurazione salsiccia cifre. Questo gonfiore diffuso non è visto in RA ed è dovuta alla intensa e diffusa alterazioni infiammatorie sia nelle articolazioni e tessuti molli.
    2. coinvolgimento asimmetrica delle articolazioni distali delle mani e dei piedi è talvolta indicato come “classico” artropatia psoriasica, ma questo modello appare in soli 10% dei casi. Cifre colpite hanno spesso caratteristici cambiamenti psoriasica unghie.
    3. Artrite mutilante è una forma particolarmente invalidante che si verificano in circa il 5% di tutti i casi di artrite psoriasica. La deformità, più evidente nelle dita e dei piedi, è causata da osteolisi delle articolazioni colpite.
    4. poliartrite simmetrica (Simile a artrite reumatoide) è il fattore reumatoide di solito negativo, e costituisce circa il 15% di tutti i casi di artrite psoriasica. sintomi costituzionali come la rigidità mattutina e la stanchezza sono comuni e tendono a parallelo l’attività della malattia articolare.
    5. spondiloartrite psoriasica si verifica in circa il 5% dei pazienti con artrite psoriasica e si presenta con caratteristiche cliniche e radiografiche di infiammazione assiale e sacro-iliaca. Questo può essere indistinguibili da quelli di artrite reattiva e il loro coinvolgimento tende ad essere asimmetrica rispetto alla colonna vertebrale e sacroiliaco malattia simmetrica della spondilite anchilosante. L’antigene di istocompatibilità HLA B27 è trovato nel 40% di questo gruppo.
    6. entesopatia. mentre insolito in RA, è una caratteristica primaria di PSA. manifestazioni cliniche più comuni di entesopatia del PSA includono fascite plantare, epicondilite, Achille tendinite, e entesite delle inserzioni legamentose intorno alle ossa pelviche.
    7. manifestazioni extra-articolari. Congiuntivite e uveite si verificano in un massimo di un terzo dei pazienti con artrite psoriasica. insufficienza aortica può raramente complicare l’artrite psoriasica.
    8. sindrome SAPHO (Sinovite, acne, pustolosi palmo-plantare (50-60% hanno questa o un’altra forma di psoriasi), Iperostosi, e Osteite) è spesso considerato una variante di caratteristiche PSA nel comune con AP includono sinovite asimmetrica, pustolosi, entesopatia (ad esempio dolore toracico anteriore ) e il coinvolgimento della sacroiliaca. Tuttavia la costellazione di sintomi caratteristici e l’assenza di HLA-B27 sacroileite associato aiutare a differenziare questa sindrome.
    9. ESAME FISICO

      1. esame muscoloscheletrico mostra tutti i segni cardinali di infiammazione nelle periferiche, colonna vertebrale e sacro-iliache colpite articolazioni. La forma più comune di PSA ha il modello asimmetrico caratteristico coinvolgimento cifre. partecipazione congiunta IP è spesso associato con un aspetto salsiccia delle cifre (dattilite). Le articolazioni infiammate possono avere una colorazione rosso porpora, una caratteristica raramente visto in RA.
    10. psoriasi può essere evidente o può essere rappresentato solo come un cerotto oscura sul cuoio capelluto, ombelico, gomiti, ginocchia o fold intergluteo, forfora, o un chiodo puntinatura (onicodistrofia). PsA di solito segue lesioni cutanee o unghie ben consolidate, anche se alcuni pazienti presentano modelli caratteristici di PSA nel assenza di lesioni cutanee caratteristiche (capitolo 16).
    11. alterazioni ungueali da solo non può essere diagnostico, ma superiore a 20 buche è suggestivo e più di 60 possono essere diagnosi di artrite psoriasica. coinvolgimento delle unghie è strettamente correlata con la pelle e artritici modifiche, in particolare delle articolazioni DIP. Fungine e batteriche infezioni possono anche causare ipercheratosi e onicolisi, e dovrebbe essere esclusa prima di attribuire i cambiamenti delle unghie alla psoriasi.
    12. indagini diagnostiche

      1. TEST DI LABORATORIO
        Non ci sono test di laboratorio definitivi in artrite psoriasica.
      1. l’anemia di malattia cronica può verificarsi in psoriasica, così come trombocitosi
      2. Velocità di sedimentazione eritrocitaria (ESR) e altre proteine ​​di fase acuta sono elevati e parallele l’attività della artrite.
      3. ipergammaglobulinemia policlonale e hypercomplementemia sono occasionalmente presenti e riflettono l’attività infiammatoria.
      4. acido urico siero può essere el ciata nel 10-20% dei pazienti con psoriasi come risultato di turnover cellulare alta pelle.
      5. anticorpi anti-nucleo e test del fattore reumatoide sono di solito negativo.
      6. marcatori HLA sono raramente ricercati .
      1. caratteristiche radiografiche considerati classico sono le erosioni coinvolgono prevalentemente le articolazioni DIP delle dita e articolazioni IP delle dita. anchilosi ossea delle articolazioni DIP della mano e le dita, insieme con proliferazione ossea della base della falange distale, ed il riassorbimento dei ciuffi delle falangi distali delle mani e dei piedi sono anche comunemente visto. Questi sono ben distinti dai cambiamenti visto in RA.
      2. periostite soffice di grandi articolazioni, ” matita in tazza ” aspetto delle articolazioni DIP, l’assenza di simmetria, e la distruzione al lordo delle piccole articolazioni isolate. Le variazioni di articolazioni sacro-iliache (SI) e della colonna vertebrale possono essere simili a quelli osservati nella spondilite anchilosante, ma SI cambiamenti articolari e della colonna vertebrale del PSA sono spesso unilaterali.
      3. RM può essere più sensibile di radiografie a rilevare entesite e articolare precoce e il coinvolgimento periarticolare. Sacroileite rilevato da MRI è correlata con limitato movimento della colonna vertebrale e la durata più lunga di PSA. prove risonanza magnetica di un aumento contenuto di acqua nel midollo osseo, noto come “l’edema osseo”, si trova spesso a PSA (e altri spondiloartropatie infiammatori) ed è pensato per essere un “precursore” di erosioni. Queste anomalie migliorano dopo la terapia con farmaci anti-TNF.

      DIAGNOSI DIFFERENZIALE

      1. Le lesioni cutanee di artrite reattiva (REA) spesso assomigliano psoriasi pustolosa. REA di solito colpisce le grandi articolazioni e raramente coinvolge le articolazioni DIP o produce cifre salsiccia. L’incidenza di HLA B27 è superiore a Rea. In radiografie, Rea può dimostrare periostite delle superfici plantari del calcagno, ossa del metatarso, o alle caviglie. Del PSA, periostite è generalmente limitata a ossa lunghe.
    13. PSA devono essere differenziato di gotta dall’assenza di cristalli di urato monosodico nel liquido sinoviale. Iperuricemia può verificarsi fino al 20% dei pazienti con psoriasi pelle, ma è raro che durante razzi acuti di artrite psoriasica. In contrasto con monarticular psoriasica, artrite gottosa acuta di solito si risolve completamente 1- 2 settimane, anche se non trattata. Di tanto in tanto le due condizioni possono coesistere.
    14. Spesso confusi con l’artrite reumatoide. PSA può essere differenziato sulla base della distinta clinica (dattilite, onicolisi, spondilite, sacroileite, interessamento articolare asimmetrica, coinvolgimento DIP e placche cutanee psoriasiche), sierologico (solita assenza di reumatoide elevazione fattore), e le caratteristiche radiologiche, tra cui la proliferazione ossea e osteolisi a tendini, legamenti, e inserzioni capsulari (entesi). Poiché sia ​​RA e psoriasi sono comuni, possono coesistere. A volte è difficile distinguere RA da PSA e che non comporti problemi terapeutici perché il loro trattamento è abbastanza simile. Vedere la Tabella 41-1.
    15. Tabella 41-1
      Confronto tra artrite psoriasica e l’artrite reumatoide

      (-) non visto; (+/-) Non comune; (+) Comune; (++) Molto comune
      Adattato da Gladman D. artrite psoriasica. Oxford Textbook of Rheumatology. 3a ed .; 2004

      TRATTAMENTO

      1. Il trattamento di PSA comprende terapie che spesso lavorano sia per la condizione della pelle e la malattia articolare. Reumatologi e dermatologi hanno bisogno di avvicinarsi alla malattia come una squadra con una stretta collaborazione per ottenere risultati ottimali. Questo è stato particolarmente vero dopo l’introduzione del farmaco biologico che ha la capacità di indurre la remissione sia psoriasi e PSA e il nuovo paradigma della terapia aggressiva presto al fine di arrestare la progressione radiografica e limitazione funzionale.
    16. Le lesioni cutanee sono trattati da farmaci topici, volte a controllare l’infiammazione e la pelle proliferazione, tra cui catrame, anthralin, vitamina D e corticosteroidi topici unguento. Nei casi refrattari, sono impiegati farmaci sistemici come il metotressato (MTX), PUVA (psoraleni e raggi ultravioletti A luce), derivati ​​dell’acido retinoico, ciclosporina e agenti biologici, più recentemente (TNF-inibitori e bloccanti co-stimolazione).
    17. FANS (E selettivi della COX-2 inibitori) sono efficaci nel controllare infiammatoria lieve di PSA. Tuttavia, non esistono studi sistematici sul loro uso in psoriasica e non ci sono studi comparativi per aiutare il clinico selezionare uno specifico composto. I FANS non modificare il decorso della malattia, né impediscono erosioni, anche se possono essere efficaci nel migliorare i sintomi. Essi sono utilizzati in combinazione con DMARDs che sono iniziati subito dopo la diagnosi.
    18. DMARD sono utilizzati subito dopo la diagnosi è fatta. La combinazione di due DMARD (di solito metotressato con ciclosporina) può essere efficace anche nei pazienti solo non risponde a entrambi i farmaci.
      1. Metotrexato (MTX) è il DMARD più utilizzato nell’artrite psoriasica, perché è efficace per la pelle e sintomi artritici, azione rapida e ben tollerato. Le preoccupazioni per una grave malattia epatica derivante dalla terapia con metotrexate dai primi rapporti del suo uso nella psoriasi sembrano essere stati alleviati da un uso più giudizioso di acido folico o folinico è diventato un luogo comune e il programma di dose settimanale è universale. un frequente monitoraggio dei test di funzionalità epatica e albumina e una biopsia epatica dopo una dose cumulativa di 1,5 grammi o 4-5 anni di terapia è ancora indicato. Questo nonostante l’American College of Rheumatology linee guida che non raccomandare una tale biopsia nei pazienti con artrite reumatoide meno che non vi sono anomalie persistenti nei test epatici di cui sopra. Questo riflette la sensazione che la presenza della psoriasi cambia l’equazione tossicità epatica verso un potenzialmente maggiore propensione danno epatico metotrexato.
      2. ciclosporinaUN funziona bene per la pelle e malattie articolari pure, ma la tossicità limita la sua utilità. L’attenta osservazione della pressione arteriosa e siero BUN / creatinina è essenziale.
      3. Sulfasalazina, leflunomide, azatioprina, micofenolato mofetile, antimalarici, e oro sono stati utilizzati con modesta efficacia nel psoriasica, sulfasalazina può essere utilizzato in pazienti affetti da HIV con PSA.
      4. agenti biologici hanno rivoluzionato la terapia della psoriasi e artrite psoriasica simili. I progressi nella comprensione dei meccanismi immunitari che contribuiscono alla fisiopatologia del PSA hanno permesso l’orientamento dei componenti specifici della risposta immunitaria. Come risultato di una nuova classe di agenti terapeutici è emerso che è altamente efficace nel trattamento dei sintomi (pelle e articolazioni), arrestando la progressione della malattia e migliorare la qualità della vita. Attualmente, gli agenti biologici sono suddivisi in due grandi categorie (Tabella 41-2):
        1. Inibitori del TNF (etanercept, infliximab, adalimumab). Etanercept è stato il primo agente anti-TNF essere approvato negli Stati Uniti per il trattamento della psoriasi sia e PSA. Nella psoriasi è usato in dosi più elevate (50 mg per via sottocutanea due volte a settimana) durante i primi tre mesi di terapia prima di passare alla dose standard di 25 mg due volte a settimana. Infliximab e Adalimumab sono attualmente in studi clinici avanzati. L’effetto di TNF blocco nell’artrite psoriasica è stata molto drammatica, superando a volte l’effetto terapeutico in AR.
        2. inibitori Co-stimolazione (alefacept, efalizumab) sono stati entrambi approvati per il trattamento della grave malattia della pelle e sono in fase di sperimentazione per il loro uso in psoriasica.
          1. alefacept. una proteina di fusione LFA-3 / IgG1, blocchi l’interazione tra CD2 sui linfociti T e LFA-3 sulle cellule presentanti l’antigene (APC). Essa provoca anche l’apoptosi dei linfociti T attraverso la mediazione tra le cellule NK e T. Esso viene somministrato mediante iniezione intramuscolare (15 mg) a settimana per 12 settimane con un attento monitoraggio della conta dei CD4 sangue periferico (deve essere gt; 250 cellule / ml)
          2. efalizumab è un anticorpo monoclonale umanizzato diretto contro la subunità CD11a di LFA-1 espresso sui linfociti T, impedendo la sua interazione con ICAM-1 (upregulated nella psoriasi), espresso su APC, cheratinociti, cellule endoteliali e fibroblasti. Blocco di co-stimolazione provoca la perdita della funzione dei leucociti.
            1. corticosteroidi sistemici hanno limitato l’applicazione nella gestione di AP, ma può efficace per il controllo di razzi acute. Per i pazienti con malattia oligoarticolare, dove i risultati di invalidità dal coinvolgimento di una o poche articolazioni, terapia steroidea intra-articolare può essere preferito per uso sistemico.
            2. derivati ​​dell’acido retinoico (etretinato) in studi aperti ha mostrato qualche beneficio, ma richiedere più tempo per agire in malattia articolare (3-4 mesi), rispetto ad altre terapie. Etretinato non può essere utilizzato in donne in età fertile. Gli effetti collaterali includono lesioni mucocutanee (secchezza), e artralgie prossimali. Essi dovrebbero essere evitati nella malattia assiale, dal momento che le calcificazioni extra-spinale possono sviluppare.
            3. fotochemioterapia con psoralene e onda lunga ultravioletta Una luce (PUVA) possono beneficiare di un gruppo di pazienti non spondylitic con sincroni razzi articolari e cutanei.
          3. Fisioterapia è usato in aggiunta alla terapia farmacologica per aiutare a preservare della motilità articolare e ridurre al minimo debolezza muscolare.
          4. Chirurgia ricostruttiva è di valore nei pazienti con distruzione articolare in fase terminale.
          5. Tabella 41-2
            Il trattamento di artrite psoriasica con agenti biologici

            etanercept. umano p75 recettore TNF / IgG1 proteina di fusione neutralizza sia TNF e TNFß (Linfotossina). Migliora sia la psoriasi cutanea e PSA.

            alefacept. è un essere umano LFA-3 / IgG1 proteina di fusione, che si lega al recettore CD2 sulle cellule T, in tal modo selettivo riducono memoria-T effettrici cellule CD45RO +, approvato per la grave malattia della pelle, ha lavorato per PSA in un piccolo studio aperto e attualmente in fase di RCT.

            efalizumab. umanizzato mAb sconvolge la costimolazione delle cellule T LFA-1-ICAM-1 interazione. E ‘stato approvato per psoriasi grave la pelle ed è attualmente in fase di sperimentazione per l’indicazione psoriasica.

            PROGNOSI

            La prognosi per i pazienti con artrite psoriasica generalmente varia secondo il modello anatomica:

            1. La maggior parte dei pazienti hanno lievi, malattia localizzata. interessano solo poche articolazioni. Per questi pazienti la prognosi è generalmente favorevole.
          6. Circa il 20% dei pazienti sviluppa una grave invalidante e artrite deformante. caratteristiche prognostiche avversi durante la prima visita clinica includono versamento in più di 5 articolazioni e ad alto tasso di utilizzo DMARD precedente, mentre una bassa ESR sembrava essere protettivo.
          7. Il spondiloartropatia assiale di PSA è associato con molti degli stessi manifestazioni extraarticolari visto in spondilite anchilosante idiopatica (uveite, difetti di conduzione, e aortite). Queste caratteristiche possono contribuire in maniera significativa alla morbilità. Solo i farmaci anti-TNF sembrano migliorare la colonna vertebrale e sacro-iliaca infiammazione delle articolazioni.
          8. Le complicanze della terapia. in particolare i corticosteroidi, sono stati un fattore che contribuisce alla mortalità in diverse grandi serie. I pazienti con malattia grave possono avere un aumento del rischio di mortalità.
          9. Il nuovo biologici utilizzato nel trattamento del PSA sono suscettibili di avere un profondo effetto sulla prognosi nei prossimi anni, offrendo la gestione della malattia altamente efficace con rara, anche se, gli effetti collaterali potenzialmente gravi. A causa dello svantaggio di un aumento dei costi, criteri dovrebbero essere stabiliti per identificare i primi pazienti con malattia grave che beneficeranno il massimo da questi agenti.
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