Muscolare sollievo dal dolore, antidolorifico per il dolore al petto.

Muscolare sollievo dal dolore, antidolorifico per il dolore al petto.

Vedi anche: Antidolorifici scritti per i pazienti

Introduzione [1] [2]

  • Il dolore può essere definita come un’esperienza sensoriale o emozionale spiacevole associata a danno reale o potenziale dei tessuti. Il dolore cronico è definito come dolore ancora presente dopo tre mesi, nonostante un trattamento adeguato. Il dolore episodico intenso è definito come il dolore di intensità moderata o grave che si verifica in un contesto di dolore cronico controllata.
  • il dolore di controllo, sia acuta o cronica, è un compito comune per ogni medico. Un sondaggio di 975 persone nel Regno Unito ha riferito che il 21% ha sperimentato il dolore ogni giorno o quasi tutti i giorni. Il 67% aveva visitato il loro medico di famiglia o un centro di walk-in, chiedendo consigli su sollievo dal dolore. [3]
  • La visione semplicistica del sistema del dolore-produzione ( ‘hard-wiring’), in cui sono condotte sensazioni di dolore attraverso i nervi al midollo spinale non riesce a spiegare fenomeni come il dolore arto fantasma e dolore provato dopo cordotomia. specialisti del dolore ora parlano di plasticità, in cui il sistema nervoso centrale (SNC) si adatta a nuove situazioni e ‘ricabla’ stessa. Modelli animali suggeriscono che la plasticità dello sviluppo di vie nocicettive che si verificano durante l’esperienza precoce del dolore (vale a dire nel periodo neonatale) può gettare le basi per la sensibilità di un individuo al dolore in età avanzata. [4]
  • fattori emotivi, ambientali e sociali sono sempre più riconosciuti come questioni che devono essere affrontate nella gestione del dolore cronico.
  • Trattare le cause sottostanti, ove possibile.

Prendere una storia adeguata [5]

Il dolore è spesso maltrattato o undertreated e può portare a depressione, insonnia. letargia e una ridotta funzionalità fisica e mentale. il controllo di successo è più probabilità di essere raggiunto se viene effettuata una valutazione adeguata, che dovrebbe includere:

  • Il sito del dolore.
  • La durata, velocità di insorgenza e se il dolore è intermittente o costante.
  • Il carattere del dolore – questo indica se è neuropatico o nocicettivo, somatica o viscerale.
  • Fattori aggravanti e alleviare.
  • Impatto sulla vita quotidiana.
  • Aspetti sociali, emotivi e psicologici.
  • Gravità – uso di scale del dolore può rendere questo più oggettiva. [6]
  • Medici e pazienti possono utilizzare decisione Aids insieme per contribuire a scegliere la migliore linea di azione da intraprendere.
  • Confrontare le opzioni

La gestione della droga del dolore di successo si basa sulla selezione del farmaco adeguato al dosaggio corretto e il bilanciamento efficacia contro gli effetti nocivi. Per questo motivo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha introdotto il concetto di scala analgesica. Questo ha servito bene il suo scopo; tuttavia, un aumento dei tassi di sopravvivenza nel cancro e progressi nella gestione del dolore hanno reso meno rilevante in alcune circostanze. Ad esempio, le nuove formulazioni di farmaci come spray nasali e compresse sublinguali e il crescente uso della terapia adiuvante per ridurre la quantità di oppioidi hanno ampliato le opzioni disponibili per la gestione del dolore. Vedi articolo separato Controllo del dolore in Cure Palliative per maggiori dettagli.

analgesici orali sono di solito utilizzati di prima linea.

  • Passo uno – analgesici non oppioidi (ad esempio, aspirina, paracetamolo, non steroidei farmaci anti-infiammatori (FANS)). Se anticipazione del dolore può essere abolita, potrebbe non essere necessario intensificare agli oppioidi. Dare non-oppioidi regolarmente e utilizzare adiuvanti, se necessario.
  • Fase due – oppioidi lievi (Ad esempio, codeina) con o senza non-oppioidi:
  • Codeina – efficace per il sollievo del dolore da lieve a moderata, ma è troppo costipato per l’uso a lungo termine.
  • Diidrocodeina – un’efficacia simile alla codeina. Può essere dato a quattro ogni ora. Le dosi possono essere necessario regolare singolarmente secondo il grado di analgesia e gli effetti collaterali. Se necessario, passo fino a morfina, o fentanil (per iniziare, si consideri che coinvolge uno specialista in cure palliative). Organizzare per dosi da dare ad intervalli regolari – ‘dall’orologio’, piuttosto che ‘come richiesto’, utilizzando la via orale, quando possibile.
  • Fase tre – oppioidi forti con o senza non-oppioidi:
    • Utile per il dolore moderato-grave, in particolare di origine viscerale. prescrizione a lungo termine è più comune per le cure palliative nelle malattie maligne, ma anche può essere appropriato per condizioni croniche non maligne, in concomitanza con la consulenza specialistica.
    • Uno dei motivi principali per i pazienti nel dolore severo non ricevono un’adeguata analgesia è la paura della dipendenza. Se la condizione è cancro terminale, questa non è una preoccupazione appropriata.
    • I principali effetti collaterali di tutti gli oppiacei sono nausea, vomito, stipsi, sonnolenza e, in dosi maggiori, depressione respiratoria e ipotensione. Di tanto in tanto, iperalgesia – ipersensibilità della pelle al tatto – sviluppa e può inibire l’effetto analgesico. Tali effetti negativi devono essere previsti, in modo aggressivo trattati e controllati regolarmente.
    • oppioidi a lungo termine hanno dimostrato deludente nella gestione del dolore cronico non oncologico. Inoltre, le preoccupazioni si sono sviluppati circa gli effetti degli oppioidi sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene e sulla demineralizzazione ossea. Queste considerazioni hanno portato ad una rivalutazione dei benefici di oppioidi, in particolare in condizioni non cancerose.
    • Il passaggio da un oppioide ad un altro è stato a lungo considerato una opzione nel ridurre gli effetti collaterali, mentre massimizzare i loro benefici e questo è supportato da un crescente corpo di evidenze.
    • Aggiungere note a qualsiasi pagina clinica e creare un diario riflettente

      monitorare automaticamente e registrare ogni pagina che visti

      Stampare ed esportare una sintesi da utilizzare nel valutare

      Quale oppioide forte?

      • Più prezioso per il dolore severo, anche se la nausea e il vomito sono frequenti.
      • Ulteriori effetti benefici – il distacco ed euforia.
      • First-line farmaci per via orale per il dolore severo in cure palliative.
      • Dare per via orale come soluzione orale o di serie ( ‘rilascio immediato’) compresse regolarmente ogni quattro ore, la dose iniziale in funzione soprattutto precedente trattamento del paziente
      • Aumentare la dose successiva del 50% se la dose precedente non è più efficace della precedente analgesico.
      • Scegliere la dose più bassa che previene il dolore e prendere in considerazione analgesici adiuvanti (ad esempio, FANS).
      • Se il doppio della dose abituale è dato al momento di coricarsi, il paziente non può avere bisogno di essere disturbato quattro ore più tardi per somministrare un’altra dose.
      • Una volta che la dose totale di morfina a rilascio immediato necessaria in 24 ore è stato calcolato, la stessa dose può essere somministrata sotto forma di una preparazione a rilascio modificato (divisa in due porzioni per la somministrazione di 12 ore).
      • Titolare graduale a seconda della risposta.
      • Considerate le dosi di soccorso per il dolore e profilattici dosi breakthrough 30 minuti prima di una procedura potenzialmente dolorosa (ad esempio, il cambio della medicazione).
      • Una volta che il fabbisogno giornaliero è stabilito, dare od dose totale o BD (utilizzare una preparazione a rilascio modificato appropriato).
      • Se necessario, aumentare la forza di dosaggio, non frequenza di somministrazione.
      • Dare la prima dose di preparazione a rilascio modificato con, o entro quattro ore, l’ultima dose orale della preparazione a rilascio immediato.
      • dosi di oppioidi dovrebbero essere calcolati e controllati con cura.
      • Se la somministrazione orale non è tollerato, alternative includono endovenosa, sottocutanea continua, cerotti transdermici, o via rettale (supposte morfina).
      • Dare una dose adeguata che allevia efficacemente il dolore.
      • Intramuscolare (IM) di morfina dovrebbe essere data alla metà della dose soluzione orale.
      • Diamorfina (eroina) – può causare meno nausea e ipotensione della morfina.
      • Maggiore solubilità permette dosi efficaci da iniettare in volumi più piccoli e questo è importante per il paziente emaciato.
      • Diamorfina può essere somministrata in un volume più piccolo, IM o sottocutanea, circa un terzo della dose orale di morfina.
      • infusione sottocutanea di diamorfina tramite siringa temporizzata è un’altra opzione.
      • Sostituire la morfina per via orale se il paziente può riprendere l’assunzione di farmaci per via orale.
      • può essere richiesto escalation ripida di dosi di oppioidi (ad esempio, di 100 volte o più), in particolare tra i pazienti con tumori metastatici del midollo spinale o del sistema nervoso centrale.
      • Quando ridurre o fermare oppioidi, dosi devono essere rastremati gradualmente per evitare di causare gravi sintomi di dolore fiammate o di astinenza.
      • Consente pronta analgesia ma ha una breve durata d’azione.
      • Meno constipating della morfina, ma meno potente.
      • Non adatto per un forte dolore continuo (accumulo di metabolita norpetidina può causare tremori, confusione e convulsioni).
      • Utilizzato raramente nei bambini, ma a volte dato IV per brevi interventi chirurgici – per esempio, la chirurgia oculare.
      • Meno sedativo della morfina e agisce per periodi più lunghi.
      • Il rischio di accumulo e sovradosaggio se somministrato più di due volte a lungo termine giornata.
      • Può essere utilizzato al posto della morfina quando eccitazione (o esacerbazione del dolore) si verifica con la morfina.
      • Questo ha un effetto oppioide e provoca un miglioramento di percorsi serotoninergici e adrenergici.
      • Ci sono meno dei tipici effetti collaterali degli oppioidi (in particolare, la depressione respiratoria meno, meno stipsi e meno potenziale di dipendenza).
      • Sono state segnalate reazioni psichiatriche.
      • Nel giugno 2014 sono state modificate le norme in materia di prescrizione tramadolo. Si è ora elencato come un programma di 3 farmaci che significa che non può essere rilasciato come una prescrizione elettronica o prescritto in quantità superiore di alimentazione di 30 giorni. [2]
      • Un numero crescente di segnalazioni sono apparsi in letteratura negli ultimi anni in materia di dipendenza tramadolo e problemi di astinenza. [10]
      • Tramadol può reagire con un certo numero di antidepressivi. La sua interazione con gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono aumentare il rischio di tossicità serotonina. [11]
      • Questo agisce come un agonista del recettore oppioide-e inibisce anche noradrenalina.
      • Essa provoca meno nausea, vomito e costipazione rispetto agli altri oppioidi forti.
      • È disponibile in compresse a rilascio immediato, compresse a rilascio modificato e soluzione orale.
      • Oppioidi proprietà di agonista e antagonista e possono precipitare sintomi di astinenza, tra cui il dolore, in pazienti dipendenti da altri oppioidi.
      • Tuttavia, esso ha durata d’azione della morfina e sublinguale è un analgesico efficace per sei-otto ore.
      • E ‘disponibile come patch anche. BuTrans® è disponibile in tre punti di forza rilasciando rispettivamente 5 microgrammi, 10 microgrammi e 20 microgrammi per ora. Il cerotto deve essere cambiato ogni sette giorni. Transtec® e Hapoctasin® sono disponibili in tre punti di forza rilasciando 35 microgrammi, 52,5 microgrammi e 70 microgrammi per ora anche. Il cerotto deve essere cambiato dopo 96 ore.
      • Non vi è alcuna necessità di aggiustamenti di dosaggio negli anziani o quelli con funzionalità renale compromessa e questo, combinato con la sua dose una volta alla settimana, rende particolarmente utile in questi gruppi di pazienti. [13]
      • Il vomito può essere un problema.

      Fentanil è disponibile ad un cerotto transdermico ed ha una durata di 72 ore di azione. Ciò lo rende utile in cure palliative ma è molto più costoso di morfina. Una patch matrice che ha 35-50% in meno di fentanyl di quelle disponibili in precedenza appare di essere il più efficace e sicuro come altri trattamenti oppioidi orali e transdermici standard. [14] Una revisione Cochrane ha confermato che i pazienti che utilizzano fentanil transdermico per il dolore oncologico ha avuto meno problemi con costipazione di quelli trattati con morfina orale. [9] Il fentanil è disponibile sotto forma di losanghe buccali e spray nasali, che può essere utile nel dolore episodico intenso anche. [15] Sembra essere efficace in entrambi i gruppi di età più avanzata e più giovani. [16]

      Vedere monografie di farmaci individuali per ulteriori dettagli.

      La terapia adiuvante [8] [12] [17]

      • Antidepressivi – antidepressivi a basso dosaggio (ad esempio, amitriptilina 75-150 mg nocte) sono utili per il controllo del dolore neuropatico. triciclici più vecchi sono stati pensati per essere più efficace di SSRI. Tuttavia, recenti studi positivi di SSRI sono chiamati per la loro rivalutazione, in particolare escitalopram, che sembra essere molto benefico per alcuni pazienti. Vedi articolo separato dolore neuropatico e la gestione per ulteriori dettagli.
      • Anticonvulsivi, più comunemente carbamazepina, sono utili anche per il dolore neuropatico, anche se si sono esibiti in modo incoerente in studi controllati casuali. Gabapentin e pregabalin sono anche concessi in licenza per questo uso. La loro indicazione principale è in neuropatia diabetica e la nevralgia del trigemino, ma, anche, in dolore lancinante che non risponde agli antidepressivi – per esempio, il dolore dell’arto fantasma.
      • Muscolare spasmo – prendere in considerazione un rilassante muscolare come diazepam o baclofene.
      • compressione del nervo può essere ridotta di un corticosteroide come il desametasone, che riduce l’edema intorno al tumore, riducendo così la compressione.
      • N-metil-D-aspartato (NMDA) nell’area postsinaptica del neurone hanno un ruolo nella conduzione del dolore e agonisti del recettore NMDA, come ketamina e metadone, possono essere utili appendici nel controllo del dolore. [15]
      • Vi è un crescente interesse per l’efficacia della combinazione di due farmaci come il gabapentin e nortriptilina per il controllo del dolore neuropatico. [18]

      Metodi fisici [8] [17] [19]

      Reversibile

      • Gli anestetici locali:
      • Bloccare conduzione nervosa in modo reversibile.
      • blocchi frequenti a volte effettuano una cura permanente.
      • blocchi regionali sono stati utilizzati con buoni risultati nel dolore alla spalla, nevralgie intercostali, dolori cicatrice post-operatorie e di altre nevralgie periferiche.
    • steroidi epidurali e sfaccettatura blocchi comuni:
      • Comunemente utilizzato per il mal di schiena cronico.
      • Le prove mostrano un miglioramento statisticamente significativo per un massimo di un anno.
      • Non è noto se l’aggiunta di steroidi per anestetico locale è essenziale. Ci sono prove di supporto per questa combinazione nel controllo del dolore da ernia del disco e stenosi spinale. [20]
      • Risultati migliori si ottengono la precedenza il paziente viene trattato e nei pazienti che non hanno avuto la chirurgia spinale.
      • Si può richiedere fino a una settimana per il beneficio a farsi sentire.
      • Essi sono la pena di ripetere se non c’è sollievo di breve durata e un ciclo di tre iniezioni è spesso raccomandata.
      • iniezione congiunta sfaccettatura con anestetico locale e steroidi è indicato quando il dolore è peggio quando si è seduti e il dolore è provocato dalla rotazione laterale ed estensione della colonna vertebrale.
      • Stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) – logica è la teoria del cancello. L’efficacia della TENS è stata contestata, ma una revisione sistematica ha rilevato che l’efficacia era più probabilità di essere dimostrata se sono stati utilizzati e tecnica di dosaggio adeguato. Gli autori hanno concluso che TENS debbano continuare ad essere considerata una opzione di controllo del dolore valida. [21]
      • Irreversibile

        • blocchi neurolitici – volti a distruggere i nervi che conducono il dolore da taglio, bruciore o dannose. consigli teoria della plasticità contrarie a questo approccio a causa della capacità del sistema nervoso centrale a ‘ricablare’. La base di prove a sostegno il loro utilizzo in dolore da cancro è limitato. Tuttavia, ci sono un gran numero di segnalazioni aneddotiche positive e hanno ancora un posto nel dolore da cancro, soprattutto quando vi è breve la prognosi o dove le alternative non stanno aiutando o possibile. [22]
        • Chirurgia – esempi specifici in cui la chirurgia può essere appropriato includere la fissazione interna delle ossa lunghe patologicamente fratturate, la stabilizzazione di fratture vertebrali e la costruzione di uno shunt per drenare ascite progressive nella vena giugulare superiore.
        • interventi neurochirurgici spesso utilizzati per il dolore ortopedico. [23] L’efficacia della stimolazione della colonna dorsale è migliorata con i progressi tecnologici. [23] Non vi è è necessario un rinnovato interesse per le procedure di carattere distruttivo quali le lesioni delle radici dorsali zona di ingresso (DREZ) rhizotomy, cordotomia e nella gestione del dolore oncologico, ma ulteriori ricerche. [24]

        La radioterapia [8]

        La terapia con radioisotopi sistemica può essere utile nel controllo del dolore da metastasi ossee.

        La chemioterapia [8]

        Mentre molti tumori diventano resistenti alla chemioterapia nelle ultime fasi, il mieloma multiplo e cancro del polmone a piccole cellule mantengono la loro sensibilità e questo può essere sfruttato nel controllo del dolore da metastasi ossee.

        La terapia ormonale [8]

        La terapia anti-estrogeno per il cancro al seno può avere un effetto importante sul controllo del dolore da malattia metastatica. [25] La terapia anti-androgeni è efficace nel controllare il dolore da malattie della prostata metastatico, ma la sua efficacia nel carcinoma prostatico localizzato richiedono ulteriori ricerche. [26]

        I bifosfonati [8]

        Metodi alternativi [8]

        • Agopuntura – sistematica recensioni suggeriscono beneficio per alcuni tipi di dolore, come l’artrosi. [28] Tuttavia, ci sono poche prove a confronto con altre opzioni più convenzionali. [29]
        • Chiropratica – studi randomizzati e controllati supportano l’uso di questa disciplina nella gestione del dolore al collo acuta e cronica e mal di schiena acuto e cronico. [30] [31]
        • Fisioterapia – popolare ed economicamente sostenibile ma limitato successo a lungo termine dimostrata in revisioni sistematiche.
        • Comportamentali gestione – scuole schiena, la terapia cognitivo-comportamentale, fitness, la pianificazione di attività e metodi di gestione del dolore sembrano promuovere il miglioramento utilizzando parametri di riduzione del farmaco, i tassi di consultazione e la depressione.
        • Medicina complementare – omeopatia, l’ipnosi e trattamenti a base di erbe – la mancanza di studi clinici controllati, ma hanno trovato utili da alcuni pazienti. [32]

        ulteriore lettura & Riferimenti

        • Wiffen PJ, Derry S, Moore RA; Impatto della morfina, fentanil, ossicodone o la codeina sul paziente la coscienza, l’appetito e la sete, quando usato per trattare il dolore da cancro. Cochrane Database Syst Rev. 2014 29 maggio; 5: CD011056. doi: 10.1002 / 14651858.CD011056.pub2.
        • Guida alla gestione del dolore nelle persone anziane; British Geriatrics Society (2013)
        • The Oxford Pain sito Internet; Bandoliera
        • Schwaller F, M Fitzgerald; Le conseguenze di dolore in primi anni di vita: la plasticità lesioni indotte nello sviluppo di percorsi di dolore. Eur J Neurosci. 2014 Febbraio; 39 (3): 344-52. doi: 10.1111 / ejn.12414.
        1. Definizioni utente e glossario; Il British Pain Society
        2. Analgesia – lieve a moderata dolore; CKS Nizza, (accesso solo Regno Unito) Agosto 2010
        3. NOP Pain Survey; Britannico Pain Society 2005
        4. Schwaller F, M Fitzgerald; Le conseguenze di dolore in primi anni di vita: la plasticità lesioni indotte nello sviluppo di percorsi di dolore. Eur J Neurosci. 2014 Febbraio; 39 (3): 344-52. doi: 10.1111 / ejn.12414.
        5. Il controllo del dolore negli adulti affetti da tumore; Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN (novembre 2008)
        6. scale del dolore in più lingue; Il British Pain Society
        7. OMS è il cancro scala del dolore per gli adulti; Organizzazione mondiale della Sanità
        8. gestione del dolore oncologico; Britannico Pain Society, gennaio 2010
        9. Hadley G, Derry S, Moore RA, et al; fentanil transdermico per il dolore oncologico. Cochrane Database Syst Rev. 2013 5 Ottobre; 10: CD010270. doi: 10.1002 / 14651858.CD010270.pub2.
        10. Nebhinani N, Singh SM, Gupta G; Un paziente con dipendenza da tramadolo e prevedibili crisi epilettiche provocate. Indiana J Psychiatry. 2013 Jul; 55 (3): 293-4. doi: 10,4103 / 0019-5.545,117153.
        11. Tashakori A, Afshari R; Il tramadolo overdose come causa di sindrome serotoninergica: una serie di casi. Clin Toxicol (Phila). 2010 Maggio; 48 (4): 337-41. doi: 10,3109 / 15563651003709427.
        12. Afilalo M, Morlion B; L’efficacia di tapentadolo ER per la gestione di moderata a grave dolore cronico. Medico Pain. 2013 Jan; 16 (1): 27-40.
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        14. Kress HG, Von der Laage D, Hoerauf KH, et al; Un randomizzato, in aperto, a gruppi paralleli, multicentrico di prova per Indagare analgesico efficacia e la sicurezza di un fentanil patch transdermico Nuovo Rispetto a standard oppiacei trattamento in dolore da cancro. J Pain Symptom Gestione. 2008 5 giugno ;.
        15. British National Formulary; NIZZA Evidence Servizi (accesso solo UK)
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        17. McQuay H; Il dolore e il suo controllo, Giberna
        18. Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA, et al; farmacoterapia di combinazione per il trattamento del dolore neuropatico negli adulti. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11; 7: CD008943. doi: 10.1002 / 14651858.CD008943.pub2.
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