Ultime ore di vita, i sintomi finali di insufficienza epatica.

Ultime ore di vita, i sintomi finali di insufficienza epatica.

Torna al Modulo 12: ultime ore di vita
Parte I: cambiamenti fisiologici e dei sintomi della gestione durante il processo di morte

Panoramica delle neurologica disfunzione nel processo di morte

  • I cambiamenti neurologici associati con il processo di morte sono il risultato di molteplici fattori concomitanti non reversibili, tra cui:
    • ipossiemia
    • squilibrio metabolico
    • Acidosi
    • accumulo di tossine a causa di fegato e insufficienza renale
    • Gli effetti avversi dei farmaci
    • Sepsi
    • fattori correlati alla malattia
    • Ridotta perfusione cerebrale
    • I cambiamenti neurologici associati con il processo di morte possono manifestarsi in 2 modelli differenti che sono state descritte come "due strade alla morte"
      1) L’ "solita strada" che la maggior parte dei pazienti seguono presenta come diminuzione del livello di coscienza che porta al coma e alla morte
      2) L’ "strada difficile" che alcuni pazienti seguono presenta come un delirio agitato a causa del sistema nervoso centrale di eccitazione, con o senza scatti mioclonici che porta al coma e alla morte. Sulla base di osservazione clinica, è probabile che il rischio di crisi epilettiche focali mal o Grand è aumentato lungo la "strada difficile", In particolare quando le metastasi cerebrali sono presenti

    La diminuzione del livello di coscienza: Segni e sintomi

    Segni e sintomi

    • La maggioranza dei pazienti attraversare il "solita strada fino alla morte"
    • Hanno esperienza aumentando la sonnolenza, sonno la maggior parte se non tutto il tempo, e alla fine diventare unrousable
    • Assenza dei riflessi ciglio sulla esame fisico indica un profondo livello di coma equivalente alla piena anestesia

    Management (comunicazione con il paziente incosciente)

      1. Pianificare in anticipo per ridurre il disagio familiare
    • Le famiglie spesso trovano che la loro capacità di comunicare in diminuzione è angosciante
    • Le ultime ore di vita sono il momento in cui la maggior parte vogliono comunicare con la loro amata
    • Come molti clinici hanno osservato, il grado di disagio famiglia sembra essere inversamente proporzionale alla misura in cui si è verificato pianificazione anticipata e preparazione
    • Il tempo dedicato a preparare le famiglie è probabile che sia molto utile
      2. Si supponga che il paziente incosciente può sentire tutto
    • Mentre noi non sappiamo ciò che i pazienti inconsci possono effettivamente sentire, l’esperienza suggerisce che a volte la loro consapevolezza può essere superiore alla loro capacità di rispondere
    • Data la nostra incapacità di valutare morire la comprensione del paziente e il disagio che parlare "al di sopra" il paziente può causare, è prudente presumere che il paziente incosciente sente tutto
    • famiglie consigliare e gli operatori sanitari professionali di parlare con il paziente come se lui o lei era consapevole
      3. incoraggiare le famiglie a creare un ambiente che è familiare e piacevole
    • Circondano il paziente con la gente, i bambini, gli animali, le cose, la musica, i suoni e che lui o lei vorrebbe
    • Includere il paziente in conversazioni quotidiane
    • Incoraggiare la famiglia a dire le cose che hanno bisogno di dire
    • A volte, può sembrare che un paziente può essere in attesa di permesso di morire
      • Se questo è il caso, incoraggiare i membri della famiglia a dare il permesso paziente "lascia andare" e morire in modo che si sente più comodo per loro

      • Il medico o altri operatori sanitari potrebbero suggerire ai familiari altre parole come:

          "So che stai morendo, si prega di farlo quando si è pronti"

            "Ti amo. Mi mancherai. Non ti dimenticherò mai. Si prega di fare quello che devi fare quando si è pronti"

              "Mamma e papà ti amano. Ci mancherai, ma saremo OK"
            • Come tocco può aumentare la comunicazione:
              • Incoraggiare i membri della famiglia a mostrare affetto in modi che sono usati per

              • Fate loro sapere che è bene per sdraiarsi accanto al paziente in termini di privacy per mantenere quanto più l’intimità come si sentono bene con

              Delirium terminali: Segni e sintomi

              Segni e sintomi

              • Delirium può essere il primo segno per annunciare la "difficile strada verso la morte"
              • Si presenta spesso come confusione, irrequietezza, e / o agitazione, con o senza ribaltamento giorno-notte
              • Essa può derivare da una qualsiasi delle cause standard di delirio elencati nel DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) in grado di accompagnare il processo di morte
              • Agitato delirio terminale può essere molto doloroso per familiari e professionali gli operatori sanitari che non capiscono che
              • Anche se la cura precedente potrebbe essere stato eccellente, se il delirio va diagnosi errate o non gestiti, i membri della famiglia sarà probabilmente ricorderà una morte orribile "nel dolore terribile" e possono preoccuparsi che la propria morte sarà lo stesso

              Aspetti della gestione

                1. Preparare Famiglia / caregivers
              • In previsione della possibilità di delirio terminale, educare e sostenere familiari e professionali caregivers a comprendere:
                • Le cause di delirio terminale
                • La finalità e l’irreversibilità della situazione
                • Approcci alla sua gestione
                • Che ciò che il paziente sperimenta possono essere molto diverso da quello che gli spettatori vedono
                  2. Trattare sottostanti cause solo se la morte non è imminente
                • Se presenta delirio e il paziente non è percepito di essere attivamente morire, può essere opportuno valutare e cercare di invertire fattori che contribuiscono curabili
                  • Tuttavia, se il paziente è vicino alle ultime ore della sua vita, questo è efficace solo in una minoranza di casi

                  • approcci standard per la gestione di delirio sono discussi nel Modulo 6: ansia, delirio, depressione
                  • Se la morte è imminente, non sarà possibile invertire le cause sottostanti. Concentrarsi su:
                    • La gestione dei sintomi associati con il delirio terminale

                    • Assestamento del paziente e la famiglia
                      3. Utilizzare oppiacei con cautela
                    • Quando lamenti, gemiti, e smorfie accompagnare agitazione e irrequietezza, sono spesso mal interpretati come dolore
                    • Tuttavia, è un mito che il dolore sviluppa improvvisamente durante le ultime ore di vita, quando non è stato precedentemente fuori controllo
                    • Mentre un processo di oppioidi può essere utile nel paziente incosciente che è difficile da valutare, i medici devono ricordare che gli oppioidi possono accumularsi e aggiungere al delirio quando clearance renale è scadente (vedi Modulo 4: Gestione del dolore)
                    • Se la prova di un aumento oppiacei non solleva il agitazione o rende il delirio peggio aumentando agitazione o precipitare scatti mioclonici o convulsioni (rare), quindi seguire le terapie alternative dirette a sopprimere i sintomi associati con il delirio
                      4. Gestione Farmaco di Delirium
                    • benzodiazepine sono ampiamente utilizzati in quanto sono ansiolitici, amnestics, miorilassanti, e antiepilettici
                      • Orale lorazepam 1-2 mg come un elisir o il tablet predissolved in 0,5-1,0 ml di acqua e somministrato contro la mucosa buccale q 1h PRN si depositerà maggior parte dei pazienti con 2-10 mg / 24 ore. Si può quindi essere somministrato in dosi frazionate, q 3-4h per mantenere il paziente si stabilì

                      • Per alcuni pazienti estremamente agitato, 20-50 + mg / 24 ore, può essere richiesto alte dosi di lorazepam

                      • Una infusione midazolam 1-5 mg SC o IV q 1h, preceduta da boli di carico ripetuti di 0,5 mg q 15min a effetto, può essere rapidamente efficace alternativa
                      • farmaci neurolettici può essere richiesto per controllare il delirio per i pazienti per i quali le benzodiazepine dimostrare eccitatorio e non avere l’effetto desiderato sedimentazione
                        • Aloperidolo (0.5-2.0 mg hs q a q 6h per avviare e titolato) somministrato per via endovenosa, sottocutanea o per via rettale può essere efficace

                        • Clorpromazina (10-25 mg PO q hs per q 6h per avviare e titolato), somministrato per via endovenosa o per via rettale, è un’alternativa più sedativo
                        • Le crisi possono essere gestiti con alte dosi di benzodiazepine. Altri antiepilettici, come la fenitoina o PR IV, fosfenitoina SC, o fenobarbital 60-120 mg PR, IV, o IM q 10-20min PRN possono diventare necessarie fino a stabilire il controllo

                        I cambiamenti nella respirazione

                        Segni e sintomi

                        • Le variazioni di pattern respiratorio di un paziente morente possono essere indicativi di una significativa compromissione neurologica
                        • Respiri possono diventare molto superficiale e frequente con un volume corrente diminuzione
                        • I periodi di apnea e / o respirazione modello Cheyne-Stokes possono sviluppare
                        • Accessori uso dei muscoli respiratori può diventare preminente
                        • Alcuni (o molti) ultimi respiri di riflesso possono segnalare la morte
                        • Le famiglie e gli operatori sanitari professionali possono di frequente:
                          • Trova cambiamenti nei modelli di respirazione per essere uno dei segni più angoscianti di morte imminente

                          • La paura che il paziente in coma sperimenterà un senso di soffocamento

                          Gestione

                          • Educare e la famiglia di sostegno e gli operatori sanitari, aiutandoli a capire che:
                            • Il paziente non risponde, non potrebbe trattarsi di mancanza di respiro o "soffocante"

                            • L’ossigeno può effettivamente prolungare il processo di morte
                            • Basse dosi di oppioidi o benzodiazepine sono appropriati per gestire qualsiasi percezione di mancanza di respiro (vedi Modulo 10: sintomi fisici comuni)

                            La perdita di capacità di deglutire

                            Segni e sintomi

                            • Nelle ultime ore di vita, debolezza e riduzione della funzione neurologica spesso compromettere la capacità del paziente di deglutire
                            • Il riflesso del vomito e la compensazione riflessiva del declino dell’orofaringe e le secrezioni dal accumulano albero tracheobronchiale
                            • Queste condizioni possono diventare più prominente come il paziente perde conoscenza
                            • Accumulo di saliva e le secrezioni orofaringee può portare a gorgogliante, scoppiettante o sferragliare suoni con ogni respiro
                              • Alcuni hanno chiamato questo il "rantolo" (Un termine spesso sconcertante per le famiglie e gli operatori sanitari)

                              • Per le famiglie e gli operatori sanitari professionali impreparati, si può suonare come il paziente sta soffocando

                              Gestione

                                1. Cessate assunzione orale
                              • Una volta che il paziente è in grado di deglutire, cessare l’assunzione orale
                              • Avverti le famiglie e gli operatori sanitari professionali del rischio di aspirazione
                                2. Ridurre la saliva e la secrezione di produzione
                              • Uso di farmaci per ridurre la produzione di saliva e altre secrezioni:
                                • Ridurrà al minimo o eliminare i gorgoglii e scoppiettante, e
                                • Può essere utilizzato come profilassi nel paziente morente inconscia
                                • Aneddoto suggerisce che è iniziato il trattamento prima, tanto meglio funziona, come grandi quantità di secrezioni nel tratto aerodigestivo superiore sono più difficili da eliminare
                                • Tuttavia, l’uso precoce nel paziente che è ancora allarme può portare ad essiccazione inaccettabile di mucosa orale e faringea
                                • farmaci e dosaggi consigliati sono:
                                  • Scopolamina 0,2-0,4 mg SC q 4h o 1-3 cerotti transdermici q 72h o 0,1-1,0 mg / h da IV continuo o infusione SC

                                  • Glicopirrolato 0,2 mg SC q 4-6h o 0,4-1,2 mg / giorno per IV continua o SC

                                  • Mentre atropina può essere ugualmente efficace, ha un aumentato rischio di produrre indesiderate e / o CNS eccitazione cardiaca
                                    3. Utilizzare riposizionamento per cancellare i liquidi accumulati
                                  • Se il liquido in eccesso si accumula nella parte posteriore della gola e delle vie respiratorie superiori, si può avere bisogno di essere eliminato riposizionando il posizionamento o drenaggio posturale
                                  • Girando il paziente su un lato o una posizione semiprona può ridurre gorgoglio
                                  • Abbassando la testa del letto e sollevando il piede del letto mentre il paziente si trova in una posizione di semi-prone può causare fluidi per spostare nell’orofaringe da cui possono essere facilmente rimossi
                                  • Non mantenere questa posizione per più di pochi minuti alla volta come contenuto dello stomaco può anche spostarsi inaspettatamente
                                    4. Evitare di aspirazione
                                  • aspirazione orofaringea non è raccomandato
                                  • E ‘spesso inefficace come fluidi sono oltre la portata del catetere
                                  • L’aspirazione può avere solo effetti indesiderati, quali:
                                    • Stimolare un paziente altrimenti pacifica
                                    • Causando disagio per i familiari che stanno a guardare

                                    Perdita di controllo dello sfintere

                                    • La fatica e la perdita di controllo dello sfintere nelle ultime ore di vita possono portare a incontinenza di urine e / o feci
                                    • Entrambi possono essere molto doloroso per i pazienti e familiari, in particolare se le persone non sono avvertiti in anticipo che possono sorgere questi problemi
                                    • In caso di incontinenza, l’attenzione deve essere prestata alla pulizia e la cura della pelle
                                    • Un catetere urinario può:
                                      • Ridurre al minimo la necessità di cambiare frequentemente e pulizia
                                      • Prevenire lesioni cutanee
                                      • Ridurre la domanda sul caregiver
                                      • Tuttavia, cateterizzazione non è sempre necessario se il flusso di urina è minima e può essere gestito con tamponi assorbenti o superfici
                                      • Se la diarrea è notevole e incessante, un tubo rettale può essere allo stesso modo efficace

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