Umidificazione durante invasiva …

I livelli di evidenza (ANNO DOMINI ) E la forza delle raccomandazioni (1-2 ) Sono definiti alla fine del "Le principali raccomandazioni" campo. Le parole "consigliato" e "suggerito" sono utilizzati per riflettere la forza della raccomandazione, come livello 1 e 2, rispettivamente.

Quando le vie aeree superiori viene bypassata durante la ventilazione meccanica invasiva, l’umidificazione è necessaria per prevenire l’ipotermia, l’interruzione delle vie aeree dell’epitelio, broncospasmo, atelettasia, e ostruzione delle vie aeree. In casi gravi, ispessimento delle secrezioni respiratorie può provocare l’occlusione del tubo endotracheale. Mentre non vi è chiaro consenso sulla necessità o meno caldo e l’umidità supplementare sono sempre necessarie quando le vie aeree superiori, non è esclusa, come ad esempio in ventilazione meccanica non invasiva (NIV), umidificazione attiva è altamente consigliato per migliorare il comfort.

Due sistemi, umidificazione attiva attraverso un umidificatore riscaldato (HH) e umidificazione passiva attraverso un scambiatore di calore e di umidità (HME), sono disponibili per il riscaldamento e gas umidificazione consegnati ai pazienti in ventilazione meccanica. Ci sono 3 tipi di HME o naso artificiale: idrofobe, igroscopici, e un HME filtrata.

L’esposizione a livelli di umidità inferiore a 25 mg H2 O / L per 1 ora o 30 mg / l per 24 ore o più sono stati associati con disfunzioni mucosa delle vie aeree. Pertanto, un minimo di 33 mg H2 O / L è stato raccomandato per i pazienti con una via aerea artificiale.

  • Terapia intensiva
  • per acuti in regime di ricovero
  • Sala operatoria
  • cura estesa e struttura d’assistenza specializzata
  • Cura della casa
  • Trasporto

Umidificazione del gas inspirato durante la ventilazione meccanica è obbligatorio quando un tubo endotracheale o tracheostomia è presente, ma opzionale con NIV.

Non ci sono controindicazioni a fornire fisiologica condizionamento del gas inspirato durante la ventilazione meccanica. Un HME è controindicato in alcune circostanze.

  • L’uso di un HME è controindicato nei pazienti con Frank, secrezioni abbondanti sanguinosi o spessi.
  • L’uso di un HME è controindicato per i pazienti con un volume corrente scaduto meno del 70% del volume corrente erogato (ad esempio quelli con grandi fistole bronchopleurocutaneous, tubo tracheale malfunzionamento del bracciale, o presenza di tubo endotracheale uncuffed).
  • Nel fornire umidificazione a pazienti con bassi volumi correnti, ad esempio quando si utilizzano strategie di ventilazione protezione polmonare, HME non sono raccomandati perché contribuiscono spazio nocivo addizionale, che può aumentare il requisito di ventilazione e la pressione parziale dell’anidride carbonica nel sangue arterioso (Pa2 ).
  • vie aeree artificiale riduzione dead-spazio permette un significativo PaCO2 di riduzione che è indipendente da eventuali modifiche meccaniche respiratorie. Nei pazienti con sindrome acuta da distress respiratorio (ARDS), in cui vengono utilizzati bassi volumi correnti, e quando ipercapnia gestione è giustificata, HME dovrebbe essere evitato.
  • La rimozione del HME dal circuito dei pazienti trattati con strategia di protezione polmonare riduce significativamente lo spazio morto e PaCO2 e aumenta il pH.
  • Nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta, HME aumentare notevolmente la ventilazione minuto, auto ventilatorio e lavoro respiratorio.
  • L’uso di un HME è controindicato per i pazienti con temperatura corporea lt; 32°C.
  • Utilizzo di un HME può essere controindicato per pazienti con alti volumi spontanee minute (gt; 10 L / min).
  • Un HME deve essere commutato al modo di aerosol bypass o rimosso dal circuito paziente durante i trattamenti aerosol quando il nebulizzatore viene inserito nel circuito paziente.
  • La resistenza e spazio morto della HME possono annullare gli effetti della pressione positiva non invasiva e aggiungere ulteriore lavoro respiratorio.
  • L’uso di un HME è controindicato nei pazienti in trattamento con NIV con grandi perdite di maschera, come il paziente non espirare abbastanza volume corrente per ricostituire il calore e l’umidità a condizionare adeguatamente il gas inspirato.
  • L’uso di un HME aumenta lo spazio morto e Paco2 e può aumentare i requisiti di ventilazione per i pazienti che sono ventilati meccanicamente.
  • Rischi e complicazioni associate con l’uso di dispositivi di umidificazione comprendono:

    • Potenziale di scosse elettriche—HH
    • Ipotermia—HME o impostare adeguatamente HH; ipertermia—HH
    • danno termico alle vie aeree da HH; ustioni al paziente e il tubo tracollo se circuiti fili riscaldati sono coperti o circuiti e umidificatori sono incompatibili
    • Underhydration e occlusione di secrezioni di muco (lt; 26 mg H2 O / L)—HME o HH
    • Ipoventilazione e / o intrappolamento di gas alveolare a causa di muco tamponamento delle vie aeree—HME o HH
    • Possibile aumento del lavoro resistivo di respirazione a causa di muco intasamento delle vie aeree—HME o HH
    • Possibile aumento del lavoro resistivo della respirazione attraverso l’umidificatore—HME o HH—che potrebbe tradursi in pressioni delle vie aeree elevati e possibile scollegare
    • Possibile ipoventilazione causa all’ipercapnia causata dall’aumento di spazio morto—HME
    • eccessivo riempimento accidentale o condensa in pool con conseguente involontaria lavaggio tracheale—HH
    • Quando scollegato dal paziente, alcuni ventilatori generano un elevato flusso attraverso il circuito paziente da spargere condensa contaminata, mettendo sia il paziente e medico a rischio di infezione nosocomiale—HH e HME
    • Potenziale per le ustioni a operatori sanitari da elemento riscaldante—umidificatore attivo
    • Paziente-ventilatore asincronia e le prestazioni del ventilatore improprio a causa della condensa pool nel circuito—HH
    • allarme di bassa pressione inefficace durante la disconnessione, a causa della resistenza attraverso la HME
    • la perdita di volume comprimibile che può portare a volume corrente efficace imprecise (se non calcolato) e la riduzione della risposta del ventilatore—HH e HME
    • La disidratazione delle vie respiratorie se la temperatura viene impostata la temperatura corporea, ma il RH è bassa—HH

    Limitazioni dei metodi

    • Calore insufficiente e umidificazione possono verificarsi con alcuni dispositivi HME, con conseguente complicazioni indicati nella sezione HMV sopra
    • Una recente valutazione di diversi HME ha mostrato che solo il 37,5% ha incontrato il AARC e gli standard ISO (gt; 30 mg H2 O / L), mentre il 25% effettuato ben al di sotto di 25 mg H2 O / L. La media ±differenza di deviazione standard tra le misure ottenute in questa valutazione ei dati del produttore era 3.0 ±2,7 mg H2 O / L per dispositivi descritti come HME (massimo 8,9 mg H2 O / L), mentre la differenza media il 36% dei HME era gt; 4 mg H2 O / L.
  • Calore insufficiente e umidificazione possono verificarsi con EE e portare a complicazioni riscontrate in HMV 5.0 quando:
    • impostazioni di temperatura vengono impropriamente selezionati. Nonostante il fatto che la temperatura può essere un indicatore povero di umidità erogata, rimane come il parametro più facile da controllare e misurare.
    • Selezione della temperatura è pre-impostato e non regolabile, piuttosto che sulla base della valutazione clinica.
    • fili riscaldati vengono utilizzati in modo inadeguato.
      • circuiti riscaldata fili sono abitualmente utilizzati per il controllo di condensazione / pioggia nel circuito respiratorio. Tuttavia, quando si utilizza un circuito riscaldata fili, occorre tenere in considerazione il fatto che il riscaldamento del gas tra l’uscita dell’umidificatore e Y pezzo, in uno sforzo per controllare la condensazione, si riduce la RH del gas erogato. L’entità della diminuzione sarà dipende il gradiente di temperatura tra l’uscita dell’umidificatore e il paziente, e le condizioni ambientali nelle immediate zona cura del paziente.
      • Diminuzione RH può provocare essiccazione delle secrezioni all’interno del tubo endotracheale, con potenziale rischio di una sua occlusione.
      • Il livello dell’acqua nel umidificatore scende al di sotto produttori suggerite.
      • Il HME selezionato non è adeguata alle dimensioni del paziente e del volume corrente.
      • Valutazione del bisogno

        • HME sono più adatti per l’uso a breve termine (le; 96 h) e durante il trasporto.
        • HH deve essere utilizzato per i pazienti che presentano controindicazioni per l’uso HME.

        Inoltre, recente meta-analisi confrontando EE e HME hanno rivelato le seguenti conclusioni:

        • Ci sono poche prove di una differenza complessiva tra HME e F nella prevenzione della mortalità e altre complicazioni nei pazienti che sono ventilati meccanicamente.
        • Non vi è alcuna differenza significativa nell’incidenza di polmonite associata a ventilazione nei pazienti inumidito con esplosivi artigianali contro EE.
        • Sono necessarie ulteriori ricerche in materia di idrofobo contro HME igroscopici e l’uso di esplosivi artigianali nelle popolazioni pediatriche e neonatali.

        Umidificazione viene considerato appropriato se, sulla regolare attento esame, il paziente manifesta nessuno dei pericoli o complicazioni elencati nella sezione precedente. La presenza di condensa nel connettore ET implica che RH è 100%.

        • dispositivo di umidificazione
        • Un sistema per monitorare la temperatura del gas ispirato e di allarme quando la temperatura scende al di fuori di un intervallo prefissato (per HH)
        • acqua sterile per HH
        • Attrezzatura necessaria per aderire alle precauzioni universali

        Personale. Licenza o accreditati terapisti respiratori o individui con le stesse credenziali (ad esempio MD, RN) che hanno la formazione necessaria e le capacità dimostrate per valutare correttamente l’umidificazione durante la ventilazione meccanica, valutare il paziente e il sistema paziente-ventilatore, e la possibilità di esercitare il giudizio clinico adeguato .

        Mentre la presenza di condensa è stata considerata un’indicazione adeguata performance del umidificatore, non è un marcatore clinico affidabile per un’adeguata umidificazione quando la temperatura ambiente è elevata.

        • impostazione umidificatore (impostazione della temperatura o l’impostazione di selezione numerica o entrambi). Durante l’uso di routine su un paziente intubato, un HH deve essere impostato per fornire una temperatura del gas di ispirazione ge; 34°C, ma lt; 41°C sul circuito Y pezzo e dovrebbe fornire un minimo di 33 mg / L di vapore acqueo. La ISO ritiene che un imprecisione di lt; 2°C della temperatura del gas di misura indicato non comprometta lo stato clinico o la sicurezza del paziente.
        • NIV. temperature dei gas durante la NIV dovrebbero essere selezionati sulla base del paziente comodità / tolleranza / aderenza e malattia polmonare sottostante.
      • temperatura del gas di ispirazione. Mentre le temperature potrebbero essere misurata alla porta di uscita del HH, dovrebbe sempre essere misurata in prossimità delle vie aeree del paziente. La ISO raccomanda che la temperatura del gas misurata dovrebbe essere sempre all’interno ±2°C della media aritmetica dei 2 sensori di temperatura standard in una condizione di stato stazionario per la temperatura massima impostata.
        • Il gas inspiratori non dovrebbe superare 41°C sul circuito Y pezzo, con un limite di sovra-temperatura a 43°C, a questo punto, la stufa deve chiudere.
        • Quando viene utilizzato un circuito paziente riscaldata fili (per impedire la condensazione) su di un neonato, la sonda di temperatura deve essere posizionato al di fuori dell’incubatore o lontano dal calore diretto del riscaldatore radiante.
        • impostazioni di allarme (se applicabile). Allarme alta temperatura deve essere impostata non superiore a 41°C (con un 43°C sovratemperatura limite) e l’allarme di bassa temperatura deve essere impostato non inferiore a 2°C sotto la temperatura desiderata sul circuito Y-piece.
        • Il livello dell’acqua e la funzione del sistema di alimentazione automatica (se applicabile).
        • La quantità e la consistenza delle secrezioni. Caratteristiche da notare e registrati. Quando si utilizza un HME, se secrezioni diventano copiosa o appaiono sempre più tenace, un HH dovrebbe sostituire la HME. Se viene utilizzato un HH, la temperatura al Y piece paziente deve essere aumentata per fornire più AH, e la temperatura del filo deve essere regolata per consentire ottimale RH.
        • Ostruzione delle vie aeree. La presenza di abbondanti secrezioni aumenta la resistenza del flusso d’aria attraverso il HME. Questo evento può aumentare i picchi di pressione e indurre cambiamenti delle forme d’onda di flusso in linea con quelli osservati con ostruzione delle vie aeree. Se questi cambiamenti persistono dopo aver cambiato la HME a causa di abbondanti secrezioni, un HH deve essere usato al posto.
        • Tutti i pazienti con una via aerea artificiale richiedono ventilazione meccanica dovrebbero ricevere umidificazione continua di gas inspirati.

          • EE riutilizzabili devono essere sottoposti a disinfezione ad alto livello tra i pazienti. Tecnica di pulizia deve essere osservato durante il riempimento manualmente il serbatoio dell’acqua. acqua sterile deve essere utilizzato.
          • Quando si utilizza un sistema chiuso, sistema di alimentazione automatica, la parte non utilizzata di acqua nel serbatoio di alimentazione dell’acqua rimane sterile e non deve essere scartata quando il circuito paziente viene cambiato. Tuttavia, il sistema di alimentazione dell’acqua deve essere designato solo per uso singolo paziente.
          • La condensa dal circuito paziente deve essere considerato rifiuti infetti e smaltiti secondo la politica dell’ospedale, utilizzando rigorose precauzioni universali.
          • Perché condensa è rifiuti infetti, non dovrebbe mai essere scaricata nel serbatoio umidificatore.
          • Circuiti dovrebbero essere modificate a seconda delle necessità a causa della mancanza di funzionalità o quando visibilmente sporchi, se non diversamente specificato dal produttore.
          • umidificatori passivi non hanno bisogno di essere cambiato ogni giorno per motivi di controllo delle infezioni o di prestazioni tecniche. Essi possono essere utilizzati in modo sicuro per almeno 48 ore, e con alcune popolazioni di pazienti alcuni dispositivi possono essere in grado di essere utilizzato per 1 settimana.
          • Umidificazione è consigliato su tutti i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva. (1A )
          • umidificazione attiva è consigliato per NIV, in quanto può migliorare l’aderenza e il comfort. (2B )
          • Nel fornire l’umidificazione attiva per i pazienti che sono invasivo ventilati, si suggerisce che il dispositivo di fornire un livello di umidità tra il 33 mg H2 O / L e 44 mg H2 O / L e la temperatura del gas tra 34°C e 41°C sul circuito Y pezzo, con una umidità relativa del 100%. (2B )
          • Nel fornire umidificazione passiva a pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva, si suggerisce che la HME fornire un minimo di 30 mg H2 O / L. (2B )
          • umidificazione passiva non è raccomandato per NIV. (2C )
          • Nel fornire l’umidificazione di pazienti con bassi volumi correnti, come ad esempio quando si utilizzano strategie di ventilazione polmonare-protettivo, HME non sono raccomandati perché contribuiscono spazio morto aggiuntivo, che può aumentare il requisito di ventilazione e Paco2. (2B )
          • Si suggerisce che HME non sono usati come strategia di prevenzione per la polmonite associata a ventilazione. (2B )

          Forza delle raccomandazioni e grado di qualità delle prove

          Forza delle Raccomandazioni

          Ben eseguiti studi clinici controllati randomizzati o prove schiaccianti di qualche altro tipo. Ulteriori ricerche è molto improbabile che cambi fiducia nella stima dell’effetto.

          studi randomizzati controllati che sono meno coerenti, hanno difetti, o sono indiretti in qualche modo alla questione di essere classificati, o molto forte evidenza di qualche altro tipo. Ulteriori ricerche sono suscettibili di avere un impatto importante sulla fiducia nella stima di effetto e può cambiare la stima.

          evidenza osservativa (da studi osservazionali, caso della serie, o esperienza clinica), o prove da studi clinici controllati con difetti gravi. Ulteriori ricerche è molto probabile che avere un impatto importante sulla fiducia nella stima di effetto ed è destinata a cambiare la stima.

          Qualsiasi stima di effetto è molto incerta.

          Ben eseguiti studi clinici controllati randomizzati o prove schiaccianti di qualche altro tipo. Ulteriori ricerche è molto improbabile che cambi fiducia nella stima dell’effetto.

          studi randomizzati controllati che sono meno coerenti, hanno difetti, o sono indiretti in qualche modo alla questione di essere classificati, o molto forte evidenza di qualche altro tipo. Ulteriori ricerche sono suscettibili di avere un impatto importante sulla fiducia nella stima di effetto e può cambiare la stima.

          evidenza osservativa (da studi osservazionali, caso della serie, o esperienza clinica), o prove da studi clinici controllati con difetti gravi. Ulteriori ricerche è molto probabile che avere un impatto importante sulla fiducia nella stima di effetto ed è destinata a cambiare la stima.

          Qualsiasi stima di effetto è molto incerta.

          Rassegna di meta-analisi pubblicate

          utilizzo appropriato di umidificazione durante la ventilazione meccanica invasiva e non invasiva

          Rischi e complicazioni associate con l’uso di dispositivi di umidificazione comprendono:

          • Potenziale di scosse elettriche—umidificatore riscaldato (HH)
          • Ipotermia—il calore e scambiatore di umidità (HME) o impostare adeguatamente HH; ipertermia—HH
          • danno termico alle vie aeree da HH; ustioni al paziente e il tubo tracollo se circuiti fili riscaldati sono coperti o circuiti e umidificatori sono incompatibili
          • Underhydration e occlusione di secrezioni di muco (lt; 26 mg H2 O / L)—HME o HH
          • Ipoventilazione e / o intrappolamento di gas alveolare a causa di muco tamponamento delle vie aeree—HME o HH
          • Possibile aumento del lavoro resistivo di respirazione a causa di muco intasamento delle vie aeree—HME o HH
          • Possibile aumento del lavoro resistivo della respirazione attraverso l’umidificatore—HME o HH—che potrebbe tradursi in pressioni delle vie aeree elevati e possibile scollegare
          • Possibile ipoventilazione causa all’ipercapnia causata dall’aumento di spazio morto—HME
          • eccessivo riempimento accidentale o condensa in pool con conseguente involontaria lavaggio tracheale—HH
          • Quando scollegato dal paziente, alcuni ventilatori generano un elevato flusso attraverso il circuito paziente da spargere condensa contaminata, mettendo sia il paziente e medico a rischio di infezione nosocomiale—HH e HME
          • Potenziale per le ustioni a operatori sanitari da elemento riscaldante—umidificatore attivo
          • Paziente-ventilatore asincronia e le prestazioni del ventilatore improprio a causa della condensa pool nel circuito—HH
          • allarme di bassa pressione inefficace durante la disconnessione, a causa della resistenza attraverso la HME
          • la perdita di volume comprimibile che può portare a volume corrente efficace imprecise (se non calcolato) e la riduzione della risposta del ventilatore—HH e HME
          • La disidratazione delle vie respiratorie se la temperatura viene impostata la temperatura corporea, ma il RH è bassa—HH

          Non ci sono controindicazioni a fornire fisiologica condizionamento del gas inspirato durante la ventilazione meccanica. Uno scambiatore di calore e umidità (HME) è controindicato in alcune circostanze.

          • L’uso di un HME è controindicato nei pazienti con Frank, secrezioni abbondanti sanguinosi o spessi.
          • L’uso di un HME è controindicato per i pazienti con un volume corrente scaduto meno del 70% del volume corrente erogato (ad esempio quelli con grandi fistole bronchopleurocutaneous, tubo tracheale malfunzionamento del bracciale, o presenza di tubo endotracheale uncuffed).
          • Nel fornire umidificazione a pazienti con bassi volumi correnti, ad esempio quando si utilizzano strategie di ventilazione protezione polmonare, HME non sono raccomandati perché contribuiscono spazio nocivo addizionale, che può aumentare il requisito di ventilazione e la pressione parziale dell’anidride carbonica nel sangue arterioso (Pa2 ).
          • vie aeree artificiale riduzione dead-spazio permette un significativo PaCO2 di riduzione che è indipendente da eventuali modifiche meccaniche respiratorie. Nei pazienti con sindrome acuta da distress respiratorio (ARDS), in cui vengono utilizzati bassi volumi correnti, e quando ipercapnia gestione è giustificata, HME dovrebbe essere evitato.
          • La rimozione del HME dal circuito dei pazienti trattati con strategia di protezione polmonare riduce significativamente lo spazio morto e PaCO2 e aumenta il pH.
          • Nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta, HME aumentare notevolmente la ventilazione minuto, auto ventilatorio e lavoro respiratorio.
        • L’uso di un HME è controindicato per i pazienti con temperatura corporea lt; 32°C.
        • Utilizzo di un HME può essere controindicato per pazienti con alti volumi spontanee minute (gt; 10 L / min).
        • L’uso di un HME è controindicato nei pazienti in trattamento con NIV con grandi perdite di maschera, come il paziente non espirare abbastanza volume corrente per ricostituire il calore e l’umidità a condizionare adeguatamente il gas inspirato.
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